COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

CAP. 11 

Gastriti acute e croniche – Malattia peptica 

La gastrite è un processo infiammatorio, acuto o cronico, della mucosa gastrica. Nessuna diagnosi di gastrite può essere fatta senza documentazione istologica.

Differente è la dispepsia.

Non sono segni di gastrite i reperti radiologici (ipertrofia plicale o alterazioni della mobilità).

Taluni segni macroscopici (endoscopici) sono indicativi di flogosi e valgono a porre la diagnosi in alcuni tipi di gastrite.

Quindi istologia e/o endoscopia.

In base al decorso, la gastrite può essere acuta o cronica (criterio clinico).

Gastrite acuta = insieme di condizioni clinicamente definite, caratterizzate da lesioni macroscopiche (endoscopiche) per solito di tipo congestivo-emorragico e/o erosivo. In questi casi (danni da farmaci o da stress) i segni istologici dell’infiammazione sono scarsi e si osservano solo quelli più precoci di edema e congestione. Pertanto, il termine di gastropatia erosivo-emorragica è più appropriato.

Gastrite cronica = insieme di alterazioni istologiche, espressione di un processo infiammatorio cronico, ad etiologia sconosciuta, multifattoriale, non correlabile a sintomatologia clinica né ad un quadro endoscopico definito.

1. Gastriti acute.

Classificazione endoscopica delle gastriti secondo il sistema di Sidney.

Topografia = A) gastrite del corpo; B) pangastrite; C) gastrite antrale.

Termini descrittivi: 1. Iperplasia 2. Atrofia 3. Vascolarizzazione intramurale. 4. Petecchie sanguinanti. 5. Edema. 6. Eritema. 7. Friabilità. 8. Essudato. Erosioni superficiali. 10. Erosioni in rilievo. 11. Nodularità.

Categorie di gastrite endoscopica: 1. Atrofica. 2. Emorragica. 3. Da reflusso. 4. Iperplastica. 5. Eritematosa. 6. Erosiva superficiale. 7. Erosiva.

Grado di severità: a. nessuno; b. lieve; c. moderato; d. severo.

A) Gastropatia da farmaci

Lesioni emorragico-erosive dello stomaco si osservano dopo assunzione di farmaci (FANS).

Ordine decrescente di gastrolesività = acido acetilsalicilico, indometacina, aminofenazone, fenilbutazone, naproxene, pirazolonici, ibuprofene, sulindac.

Clinica della gastropatia acuta da farmaci: dolore (talora assente) epigastrico di entità lieve-moderata, sanguinamento (manifesto o, più spesso, occulto), anemia ipocromica (sideropenica) secondaria alla perdita ematica protratta, e, nei casi con sanguinamento manifesto, i 2/3 hanno melena, 1/3 ematemesi.

Diagnosi: presunta sulla base dei sintomi e dell’anamnesi positiva per assunzione di farmaci; certezza = endoscopia con lesioni congestivo-emorragiche con o senza erosioni + biopsia con edema e congestione. Può variare l’entità del danno endoscopico ed occorre quantizzare la perdita ematica. Gastropatia da farmaci è una condizione autolimitantesi e raramente dà luogo ad ulcere.

Meccanismi del danno non chiari: assunzione parenterale crea danno ugualmente, ma contatto diretto più grave. Acido cloridrico deve essere presente per l’istaurarsi del danno, per cui somministrazione di inibitori della secrezione gastrica riesce a controllare la gastrite acuta da farmaci (ranitidina 300-600 mg; omeprazolo, rabeprazolo 20-40 mg). Questi inibitori della secrezione acida, a dosaggi inferiori, in caso di uso protratto di FANS, sono citoprotettivi come le prostaglandine.

B) Gastropatia acuta da stress.

Soggetti con gravi patologie presentano spesso endoscopicamente lesioni gastriche erosivo-emorragiche, anche se non sono sintomatici. Le patologie che più frequentemente si correlano al rischio di gastropatia acuta sono le ustioni, le sepsi ed i traumi. L’incidenza varia tra l’85 ed il 100% a seconda della patologia considerata. Anche l’insufficienza renale e cardiorespiratoria sono frequentemente causa di lesioni gastriche erosivo-emorragiche.

La gastropatia acuta da stress può essere asintomatica.

Presentazione clinica: sanguinamento e non dolore. Sanguinamento macroscopico (25-40%) od occulto. Quindi ematemesi e melena. Nel 5% dei casi sanguinamento massivo.

Diagnosi: sulla base dei fattori di rischio. Diagnosi certa: endoscopia con presenza di lesioni congestivo-emorragiche, con o senza erosioni ed ulcerazioni.

Gastropatia da stress può essere associata o seguita da ulcere gastriche o duodenali: ulcere di Curling dei soggetti ustionati. Meccanismi del danno non chiari.

Terapia: omeprazolo 40 mg, rabeprazolo 40 mg; ranitidina 300-600 mg/die.

2. Gastriti croniche.

Gastrite cronica non specifica.

Reperto istologico (su biopsia effettuata in corso di esofago-gastro-duodeno-scopia) è frequente nella popolazione adulta “sana”. In oltre 60% dei soggetti di età > 45 aa.

Non c’è correlazione tra reperto istologico e sintomatologia.

Perciò nessun sintomo o segno clinico consente di sospettare la gastrite cronica.

Diagnosi della gastrite cronica è solo istologica.

Biopsie devono essere multiple, in siti differenti ed in numero adeguato.

Caratteristiche del processo isto-patologico sono:

• origine nella parte più superficiale della mucosa (area delle foveole)
• tendenza ad estendersi nella mucosa (non negli strati sottostanti)
• variabile attività della flogosi
• variabile distribuzione nelle aree topografiche dello stomaco.

L’estendersi in profondità determina il grado: superficiale e atrofica.

1. superficiale= infiammazione è meno estesa e resta confinata alla regione foveolare delle ghiandole, senza interessare il comparto ghiandolare.
2. Gastrite Cronica atrofica= infiammazione più estesa in profondità nella mucosa e compromette il compartimento ghiandolare, con perdita di ghiandole gastriche (atrofia ghiandolare).

Secondo l’estensione della flogosi e l’entità dell’atrofia ghiandolare sarà gastrite atrofica: lieve, moderata e severa.

3. atrofia gastrica= assenza di ghiandole con epitelio gastrico è il risultato finale.

Attività della gastrite: la presenza di granulociti nella lamina propria può essere osservata in associazione a tutti i gradi di gastrite, eccetto che nella fase finale di atrofia gastrica.

Topografia della gastrite: 1) antro 2) corpo 3) diffusa.

Quando è multifocale con prevalente interessamento dell’antro è in genere di grado superficiale o con atrofia ghiandolare lieve.

Quando è di grado moderato o severo è divisa in 3 gruppi:

• corpo-fondo (gastrite tipo A)
• antro = gastrite tipo B
• pangastrite = tipo A B

Antro è coinvolto nel 97% dei casi delle forme di gastrite cronica.

Il processo di distruzione ghiandolare è associato a metaplasia dell’epitelio superficiale e/o ghiandolare.

La metaplasia intestinale interessa le ghiandole fundiche e quelle antro-piloriche ed è completa od incompleta.

Quella completa = cellule assorbenti intestinali, spesso con cellule di Paneth.

Quella incompleta = cellule caliciformi miste a cellule foveolari gastriche mucosecernenti.

Storia naturale della gastrite cronica non specifica dipende dalle 4 variabili:

• grado = superficiale/atrofica (lieve/moderata/grave)
• attività = attiva/quiescente
• distribuzione = antrale/fundica/pangastrite
• metaplasia = completa/incompleta.

Tipo A e tipo B sono forme diverse.

• A = gastrite cronica atrofica con lesioni al corpo-fondo, non infiammazione attiva, ipocloridia, ipergastrinemia, anticorpi anti-mucosa gastrica, substrato anatomico della anemia perniciosa. Rischio cancro.
• B/AB = gastrite cronica atrofica, con infiammazione attiva, normo od ipercloridria, normogastrinemia, non autoanticorpi. Associazione ulcera peptica, rischio cancro.

Gastrite A è autoimmune, B è causata da agenti ambientali, tra cui Helicobacter Pylori = habitat stomaco umano sotto il muco gastrico e adeso all’epitelio di rivestimento.

Terapia della gastrite cronica non esiste.

Riduzione farmacologica della acidità non migliora il quadro istologico nè i sintomi, se vi sono. Quindi, se vi sono disturbi dispeptici essi vanno trattati sintomatologicamente.

Sorveglianza per rischio cancro per paziente con referto istologico di gastrite cronica atrofica di grado moderato-severo o di atrofia gastrica, mentre non occorrerebbe nella gastrite cronica superficiale o atrofica-lieve.

Altre gastriti croniche.

• Malattia di Ménétrier non è una gastrite, non infiammazione, malattia rara, etiologia sconosciuta, pliche giganti, corpo-fondo, iperplasia foveolare, atrofia ghiandolare con metaplasia pseudopilorica e marcato ispessimento della mucosa; perdita di peso, diarrea, edema. Proteino-dispersione, diagnosi endoscopica e bioptica. Decorso ingravescente, gastrectomia totale.
• Iperplasia linfoide (pseudolinfoma) follow-up istologico sui margini di u.g. (ulcera gastrica) iperplasia dei follicoli linfatici. No sintomi correlabili. Etiologia sconosciuta.
• Gastrite granulomatosa idiopatica = granulomi, no altre lesioni, rara
• Crohn gastroduodenale = 3% dei casi + localizzazioni manifeste tenue e colon.
• Gastrite eosinofila = quadro della gastroenterite eosinofila.

Ulcera gastrica. Ulcera duodenale. Malattia peptica gastrica e duodenale.

L’ulcera peptica è una malattia multifattoriale, caratterizzata da soluzione di continuo della mucosa (cratere) di forma rotonda od ovalare, che supera sempre la muscolaris mucosae, talvolta raggiunge la muscolare propria.

Sede = stomaco per l’ulcera gastrica (UG), bulbo duodenale per l’ulcera duodenale (UD).

Anatomia funzionale.

La caratteristica dello stomaco è quella di avere un parenchima ghiandolare formato da 3 principali tipi di ghiandole (a seconda della loro topografia):

• ghiandole cardiali (nel cardias)
• ghiandole oxintiche = nel corpo-fondo
• ghiandole antrali = in antro.

Le ghiandole cardiali (n°1) hanno cellule simili alle cellule mucose epiteliali della regione antrale ed alle cellule del colletto delle ghiandole oxintiche.

Le ghiandole oxintiche (n°2) sono localizzate nel corpo-fondo e contengono 4 tipi di cellule epiteliali:

• cellule mucose del colletto
• cellule principali o zimogene (producono pepsinogeno e pepsina)
• cellule parietali od oxintiche (producono acido e fattore intrinseco)
• cellule endocrine (producono serotonina)

Le cellule del colletto (n°1) sono cellule mucose semplici.

Le cellule principali (n°2) sono numerose nella porzione più profonda della ghiandola e contengono numerosi granuli di zimogeno, precursori della pepsina (pepsinogeno I e II).

Le cellule parietali (n°3) si trovano sulla metà superiore della ghiandola. Aspetto morfologico è esteso sistema di canalicoli tubulo-vescicolari. Esse producono acido e fattore intrinseco.

Le cellule endocrine (n°4) sono sparse qua e là tra cellule parietali e principali; esse hanno granuli intracitoplasmatici argentaffini e contengono serotonina.

Le ghiandole antrali (n°3) hanno cellule mucose simili a quelle del colletto (delle ghiandole oxintiche) e a quelle delle ghiandole duodenali di Brunner. Nella parte media e profonda delle ghiandole antrali vi sono le cellule G, contenenti gastrina. Vicino alle cellule G, vi sono cellule endocrine contenenti granuli di somatostatina (cellule D), che si trovano anche nelle ghiandole oxintiche.

Duodeno.

Mucosa simile a quella delle altre porzioni distali del tubo digerente; ghiandole duodenali (Brunner) sono visibili nei 2/3 prossimali del viscere. Esse sono ramificate e producono un succo chiaro, vischioso ed alcalino (pH = 8,2-9,3).

Barriera mucosa gastrica è formata da:

• cellule epiteliali di superficie e le loro tight junctions
• strato di muco e bicarbonati che le ricopre

Il circolo ematico della mucosa è importante per mantenere l’integrità di questa barriera verso l’azione aggressiva dell’HCl e della pepsina. Sostanze endogene o esogene (acido salicilico, sali biliari, alcol, ecc. …) possono alterarne l’integrità.

Epidemiologia della UG e UD (UG = ulcera gastrica; UD = ulcera duodenale).

Analogie: colpiti più maschi che femmine, età 30-60 anni.

Differenze: UD più frequente in Europa e Nord America, UG più frequente in Giappone ed assente in Africa e India.

Analogie e diversità della UG e UD

Ulcera peptica è perdita di sostanza che va oltre muscolaris mucosae (diversa da erosioni superficiali).

UG in qualsiasi punto dello stomaco, ma specie su piccola curva, vicino angulus. UG rotonda, cratere ulceroso circondato da infiltrato infiammatorio, base detersa o essudato aderente fibrinoso. Dimensioni 1-2 cm. Talora più.

UD è nel bulbo duodenale, diametro meno di 1 cm.

Analogie e diversità etiopatogenetiche.

Aumento acidità conta di più nell’UD, mentre riduzione barriera conta di più in UG.

FANS, stress, alcol contano più per UG;

fumo, caffè, gastrina, pepsinogeno, gruppo sanguigno, antigeni HLA, infezione HP contano più in UD.

Storia naturale.

UG è un disordine cronico con tendenza a cicatrizzare spontaneamente ed a recidivare.

Cicatrice in 6-12 settimane, recidive per lo più nella stessa sede.

Complicazioni UG sono: emorragia e perforazione. Anche stenosi pilorica. Cicatrizzazione non depone in senso assoluto per la benignità della lesione.

UD anche è malattia cronica con cicatrizzazioni e recidive.

Complicazioni: emorragia, perforazione è solo 20%, meno che UG.

Ulcera gastrica.

Epidemiologia

Molto frequente in Giappone, rara nelle popolazioni tropicali, Africa e India. In Europa e Nord America UG meno frequente di UD.

Incidenza uguale tra uomini e donne nei paesi occidentali. 55-65 anni.

Mortalità = 2-2,5 soggetti/100.000 abitanti per anno.

Nel 2-8% dei casi UG è multipla ma ciò non influenza la prognosi in modo negativo né riguardo velocità di cicatrizzazione né riguardo recidive. UG coesiste frequentemente con UD.

Fisiopatologia

Ruolo della secrezione acido-peptica è importante per UG e UD: nell’ UG i valori basali e stimolati di acidità sono simili a soggetti normali: pH endoluminale aumenta mano mano che l’ulcera si avvicina al piloro. Iposecrezione in pazienti con ulcera del corpo gastrico è secondaria a gastrite cronica di accompagno. Importanza hanno i fattori della resistenza che sono ridotti in questi malati.

Aspirina danneggia la mucosa, alterando il trasporto ionico e creando differenza di potenziale attraverso la mucosa.

FANS inibiscono sintesi di prostaglandine, che svolgono importante ruolo protettivo, stimolando microcircolo locale, produzione di muco e bicarbonati e ricambio di cellule epiteliali.

Fumo di sigaretta: meccanismo non chiarito. Rapporto con stress: risultati contrastanti.

Helicobacter Pylori si trova in buona percentuale. È stato ipotizzato che l’azione dell’ureasi batterica idrolizzi l’urea delle giunzioni intercellulari con retrodiffusione degli idrogenioni.

Predisposizione ereditaria: sembra possa esistere, ma ruolo esatto è incerto.

Clinica.

Dolore sordo epigastrico; talora solo gonfiore e nausea. Diurno o notturno, nel 30% entrambi. Sequenza dolore–cibo-sollievo è incostante e spesso il cibo esacerba dolore. Insorge più precocemente dopo il pasto rispetto alla UD, può essere fugace, intermittente o persistente. Rari nausea e vomito. Stenosi piloro nelle ulcere piloriche (vomito). Emorragia 25% dei casi, perforazione più rara.

Diagnosi

Anamnesi non offre elementi utili. Spesso non sintomi o aspecifici.

EO (Esame Obbiettivo)= muto, o tensione epigastrica alla palpazione.

Esami di laboratorio non hanno valore diagnostico, compreso il sondaggio gastrico o la pH-metria gastrica delle 24 ore.

Studio radiologico accurato, con tecnica del doppio contrasto, ha sensibilità diagnostica dell’80-90%, eccetto ulcere piccole. Ma non si possono eseguire biopsie per escludere una forma maligna.

Endoscopia consente la diagnosi accurata + biopsie per dd con forma maligna (carcinoma ulcerato). Biopsie sono indispensabili (almeno 6) ai bordi ed al fondo + citologia se necessario.

Diagnosi differenziale.

Dolore epigastrico si può avere anche per: pleurite, infarto miocardico, pericardite, ma allora è costante, non correlato ai pasti, non alleviato da antiacidi o antisecretivi.

Talora può essere necessario effettuare anche ecotomografia, TAC, CPRE, o altro.

Terapia medica

Scopo della terapia medica è:

• favorire la cicatrizzazione della lesione ulcerativa
• prevenire le recidive e le complicanze

L’ulcera benigna non complicata può essere trattata ambulatorialmente. Restrizioni dietetiche servono poco.

Salicilati e FANS vanno proscritti e così il fumo.

Ospedalizzazione in casi con complicanze.

Terapia farmacologica: neutralizzazione o riduzione della secrezione acida; protezione della mucosa dall’aggressione acido-peptica.

Antiacidi = risultati contrastanti. Dose: 15-30 ml di antiacido 1-3 ore dopo i pasti.

Antagonisti dei recettori istaminici H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina.

Monodose serale: cicatrizzazione UG 85% dei casi dopo 8 settimane.

Inibitori di pompa (enzima H+K+ATPasi) = omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo; dose = 20-40 mg/die.

Citoprotettivi = sucralfato e bismuto colloidale che interagiscono con le proteine necrotiche che sono alla base del cratere ulceroso formando uno scudo protettivo. Dosi: sucralfato = 1 gr/4 volte/die;  bismuto 108 mg. x 4 volte/die.

Misoprostol (analogo sintetico della PGE1) è efficace alla dose di 400 mcg x 2 volte/die.

Sequenza gastrite-ulcera-cancro.

Con avvento di endoscopia si è potuto seguire la storia naturale con controlli istologici e si è visto che la trasformazione maligna della lesione è evento non frequente come si temeva. Resta il problema di identificare tempestivamente e con certezza la natura dell’ulcera gastrica.

Ulcera duodenale.

Epidemiologia

L’incidenza aumenta con l’età. È 2 volte più frequente nei maschi e 4 volte più frequente dell’UG.

Fisiopatologia

Fattori aggressivi (acido peptico) prevalgono. La secrezione gastrica delle 24 ore è aumentata. Ipersecrezione acida è dovuta alle cellule parietali acido–secernenti e all’ipertono vagale. Si ha rallentamento dello svuotamento gastrico. Ritardo dei processi riparativi della mucosa duodenale per carenza di Epidermal Growth Factor (EGF) o di prostaglandine.

È presente metaplasia di tipo gastrico (cioè pseudo-pilorica) che è sede di impianto dell’Helicobacter. Fattori ambientali, stress, salicilati, FANS e fumo hanno un ruolo incerto.

Il fumo rallenta la cicatrizzazione. HP (Helicobacter Pylori) meccanismo di danno: inibizione dei processi difensivi, tossine che danneggiano la mucosa e promuovono ulcera. Non tutto chiaro.

Nell’UD fattori genetici sono: familiarità nel 20-50% dei pazienti, i soggetti con gruppo sanguigno “0” hanno un rischio più alto del 30%, è segnalata l’associazione con fenotipo HLA-B5 e HLA-B12.

Presentazione clinica.

Dolore epigastrico urente, 1-3 ore dopo i pasti e che sveglia il paziente. Il cibo dà sollievo. Il dolore può essere mal definito, senso di gonfiore o ripienezza epigastrica o senso di fame. Dolore epigastrico è presente nel 60-80% dei pazienti con UD e si irradia posteriormente (dd pancreas); si ha sollievo con il pasto, ma non sempre.

Possono aversi periodi di esacerbazione di alcune settimane, seguiti da assenza di sintomatologia per alcuni mesi. Spesso i Pazienti riportano sintomi aspecifici: nausea, vomito, anoressia, eruttazioni. In alcuni casi compaiono subito complicanze:

emorragia, perforazione, penetrazione in organi adiacenti, stenosi.

Ricorrenza stagionale non sembra confermata in studi recenti.

Spesso pazienti anziani con UD sono asintomatici.

Cambiamenti del carattere del dolore spesso indicano complicanze. Dolore che diventa costante, non alleviato da cibo ed antiacidi, che si irradia posteriormente, può essere espressione di una penetrazione nel pancreas. Dolore accentuato dal cibo e accompagnato da vomito può indicare stenosi pilorica. Un dolore addominale improvviso e generalizzato, con segni di peritonismo, può indicare una perforazione in cavità addominale.

Diagnosi.

Diagnosi clinica è difficile nei casi atipici; esame clinico e dati di laboratorio sono aspecifici.

Lo studio radiologico rivela UD solo nel 70-80% dei casi, nel 90% dei casi con tecnica del doppio contrasto: segno diretto è nicchia rotonda od ovalare nella porzione prossimale del bulbo duodenale; segni secondari sono deformità del bulbo per spasmi, edema o cicatrice. Endoscopia è indagine di prima scelta. Visualizzazione diretta: dimensioni, forma e sede per monitorizzarne la cicatrizzazione. 85% delle UD hanno diametro inferiore a 1 cm.

Diagnosi differenziale (DD).

UD non si differenzia molto da UG per sintomi.

Pazienti con UG = dolore subito dopo pasto, non molto alleviato da cibo o alcalinizzanti.

Pazienti con UD lamentano sintomi simili a quelli della dispepsia non-ulcerosa: indagine endoscopica dirime la diagnosi. Anche duodenite erosiva può dare sintomi simili.

Il carcinoma gastrico colpisce pazienti più vecchi; il dolore è costante ed esacerbato dal cibo, sono presenti anoressia e perdita di peso.

Crohn del duodeno = sintomatologia simil-ulcerosa. (Endoscopia + biopsia).

Litiasi colecistica e coledocica: dolore epigastrico anche senza irradiazione ad ipocondrio dx.

Pancreatite acuta: solo dolore epigastrico. Dolore recente, improvviso e più violento di UD, in genere non in alleviato dal cibo.

Giardiasi: dolore dispeptico simil-ulceroso, nausea e vomito anche per più mesi + diarrea e malassorbimento. Esame feci ed aspirato duodenale per ricerca parassita per la diagnosi.

Terapia medica.

Scopi della terapia medica:

• alleviare i sintomi
• favorire cicatrizzazione
• prevenire recidive
• prevenire complicanze

Pasti piccoli e frequenti non sono indicati, come si diceva una volta: possono stimolare secrezione acida per distensione gastrica e per ripetuto stimolo gastrinemico.

Farmaci anti-secretivi e citoprotettivi sono gli stessi menzionati per UG.

Nell’UD comunque il rapporto secrezione acida/ulcerogenesi è più stretto e pertanto la guarigione è legata alla terapia. Studi di fisiofarmacologia hanno permesso di verificare un rapporto tra inibizione acida notturna e rapidità di cicatrizzazione in 4 settimane. Perciò terapia con H2-antagonisti in monodose serale. Con inibitori di pompa protonica (omeprazolo, rabeprazolo) ciò si è messo in discussione: è importante innalzare il pH gastrico di 3 punti per 18-20 ore al dì per avere una cicatrizzazione in 3-4 settimane.

Attualmente terapia monodose di H2-antagonisti assicura riparazione dell’ulcera nel 75-80% o 95% dei casi rispettivamente in 4 od 8 settimane.

Con inibitori di pompa (omeprazolo, rabeprazolo,esomeprazolo, pantoprazolo) alla dose di 20 o 40 mg in monodose mattutina si ottengono ottime risposte in tempi più rapidi: 70% in 2 settimane e 95% in 4 settimane.

Effetti collaterali o sviluppo di tumori delle cellule enterocromaffini nell’uomo a seguito della marcata e prolungata ipocloridria non si riscontrano.

Pirenzepina è un anti-muscarinico che, alla dose di 50 mg x 2-3 volte al dì, può dare effetti simili agli H2-antagonisti e scarsi effetti collaterali.

Antiacidi alla dose di 120 mEq/die hanno la stessa efficacia degli H2-antagonisti nell’UD. Loro successo legato alla neutralizzazione dell’acido, ma anche ad inattivazione degli acidi biliari ed aumentata sintesi di prostaglandine.

Effetti collaterali: quelli con Mg++ possono dare diarrea ed ipermagnesemia; quelli con Alluminio possono dare ipofosforemia, ipercalciuria, osteoporosi ed osteomalacia; eccessivo assorbimento di Alluminio può dare neurotossicità, specie se c’è insufficienza renale.

Alcuni analoghi delle prostaglandine (Misoprostol 400 mcg X 2 volte/die) hanno dato buoni risultati, ma effetti collaterali: crampi, diarrea; possono anche favorire l’aborto.

Sucralfato ha efficacia clinica sovrapponibile ad H2-antagonisti: dose 1 gr x 4 volte/die o 2 gr x 2 volte/die; scarsa palatabilità, effetti collaterali scarsi (stipsi e nausea).

Bismuto colloidale dose: 108 mg x 4 volte/die con buoni risultati. Stimola sintesi di prostaglandine e aumenta la secrezione di muco; inoltre elimina l’Helicobacter Pylori (da solo eradica circa il 20% dopo 6 settimane di terapia, mentre associato a Tinidazolo arriva a 70%, ed associando anche Amoxicillina arriva al 90%. Evitare uso prolungato poiché è nefrotossico.

Terapia di mantenimento.

Ottenuta la cicatrizzazione sia di UG che di UD è importante mantenere la lesione cicatrizzata e prevenire complicanze. Non vi sono dati certi sulle dosi del farmaco da utilizzare e su tipo e durata del trattamento.

Schemi in uso prevedono dosi dimezzate di H2-antagonisti (ranitidina 150 mg, cimetidina 400 mg, famotidina 20 mg, nizatidina 150 mg). In tal modo le recidive ad un anno sono ridotte al 25-30% versus 75-80% con placebo. Non accordo unanime su necessità del mantenimento: solo in pazienti con frequenti recidive, pregresse complicanze, che assumono salicilati e FANS. Quelli senza tali caratteristiche: terapia intermittente, a richiesta.

Studi di mantenimento con inibitori di pompa protonica (omeprazolo, rabeprazolo): ora si considerano dosaggi ridotti di PPI (inibitori di pompa protonica). Si è dimostrato con endoscopia che vi sono anche recidive asintomatiche.

Ulcera peptica asintomatica.

Endoscopia ha dimostrato scarsa correlazione tra risoluzione dei sintomi e cicatrizzazione. Ulcere acute silenti, che creano complicanze in soggetti non conosciuti come portatori di ulcera peptica; specie consumo FANS e anziani.

Non responders.

10-15% delle UG e 5% delle UD non cicatrizzano dopo 8-12 settimane di trattamento pieno: refrattari a terapia. Cause di refrattarietà possono essere: linfoma, m. di Crohn. Bisogna poi escludere un gastrinoma. Il ruolo dell’HP qual’ è? Alternativa è chirurgia.